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REVENUS MENSUELS
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Allocation familliales :
Retraites, pensions :
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Total revenus :
CHARGES MENSUELLES
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Prêt immobilier :
Pension alimentaire :
Autres charges (préciser) :
Total charges :

Prêts immobiliers
Oraganisme Mensualité Capital restant dû Date de fin de contrat

Autres prêts
Oraganisme Mensualité Montant à solder

Valeur approximative de votre ou vos appartement(s), maison(s)
NATURE DU (OU DES) BIEN(S)
DESCRIPTIF SOMMAIRE
VALEUR APPROXIMATIVE

Autres besoins de financement
Découvert bancaire :
Besoin de trésorerie :

Autres informations
Faites-vous l'objet d'un fichage ?     oui non    si oui : FICP (incident de paiement)    Chèque impayé : 

L'emprunteur soussigné reconnaît sur l'honneur la véracité des renseignements ci-dessus permettant l'établissement de l'offre et du contrat de crédit. Toute erreur, omission ou fausse déclaration engagerait sa responsabilité pleine et entière, notament face aux litiges résultant de l'application de la Loi N°891010 du 31 décembre 1989.